AGIRE ORA - IL PUGNO DI FERRO E IL BALLETTO

Che cosa sostiene sul coronavirus e perché il suo scritto è diventato immediatamente virale? Con grafici, dati e modelli con molti riferimenti, Pueyo  fornisce gli strumenti per calcolare quanti casi di coronavirus ci saranno nella nostra zona, anticipando che cosa succederà quando questi casi si manifesteranno. Ci suggerisce che cosa dovremmo fare e quando. Assicurandoci che quando avremo finito di leggere l’articolo, sapremo che il coronavirus sta arrivando da noi. "Sta arrivando a una velocità esponenziale: gradualmente e poi all’improvviso. È questione di giorni. Forse una settimana o due. Quando lo farà, il tuo sistema sanitario sarà sovraccarico di lavoro. I tuoi concittadini saranno curati nei corridoi. Gli operatori sanitari saranno esausti. Alcuni moriranno. Dovranno decidere quale paziente riceverà l’ossigeno e quale morirà. L’unico modo per impedire questo scenario è l’isolamento sociale oggi. Non domani. Oggi", scrive.

Il linguaggio è imperioso, il tono carico d’urgenza, come la grafica impellente. Ma le informazioni e i modelli matematici indicano quello che l’Italia sta già sperimentando, dopo l’esperienza cinese. Con ospedali al limite, costretti a scegliere tra chi salvare e chi no. Secondo Pueyo, il prossimo Paese in emergenza sarà la Francia, che ammette 1.400 casi di pesone positive al virus e 30 morti, ma in realtà avrebbe un numero di casi veri tra 24 mila e 140 mila. Idem la Spagna, dove rispetto ai 600 casi ufficiali dichiarati nella città di Madrid e 17 morti, il numero reale dei contagiati probabilmente è compreso tra 10 mila e 60 mila. Ma anche negli Stati Uniti l’epidemia è in corso, con alcuni focolai evidenti, ad esempio nello Stato di Washington. «Con numeri simili a quelli attuali, Wuhan era già stata chiusa», scrive Pueyo. Gli esempi virtuosi? Taiwan, Singapore , Hong Kong e il Giappone. Il resto del mondo è in forte ritardo e ogni giorno può costare caro. Ecco il link per il testo in inglese e quello per la traduzione in italiano. 
 

Il 19 marzo segue un secondo articolo, tradotto da Claudio Porta su Medium: Il Martello e la Danza (oppure forse meglio Il Pugno di Ferro e il Balletto), Eccolo:

Il Martello e la Danza

Nel giro di una settimana, i paesi di tutto il mondo sono passati da: «Il Coronavirus non è un grosso problema» al dichiarare lo stato di emergenza. Eppure molti paesi non stanno ancora facendo molto. Perché? Ogni paese si pone la stessa domanda: come dovremmo rispondere? La risposta non è ovvia. Alcuni paesi, come Francia, Spagna o Filippine, hanno imposto pesanti restrizioni. Altri continuano ad esitare, attuando molto cautamente misure di distanziamento sociale. Ecco di cosa parla l’articolo tramite l’esposizione di grafici, dati, modelli previsionali e numerose fonti:

1. Qual è la situazione attuale?
2. Quali opzioni abbiamo?
3. Qual è l’unica cosa che conta adesso: il tempo
4. Che aspetto ha una buona strategia di coronavirus?
5 . Come dovremmo pensare agli impatti economici e sociali?

Questo articolo si pone l’obiettivo di informare e far conoscere le seguenti cose: Il nostro sistema sanitario sta già crollando. I paesi hanno due opzioni: o combattono duramente ora, o subiranno un’enorme epidemia. Se scelgono di arginare passivamente l’epidemia, moriranno centinaia di migliaia di persone, in alcune nazioni milioni. Ciò potrebbe anche non scongiurare ulteriori ondate di infezioni. Se combattiamo duramente ora, rallenteremo il numero di decessi, diminuiremo il carico di lavoro del nostro sistema sanitario, ci prepareremo meglio, impareremo. Il mondo non ha mai imparato così in fretta su nulla, ma in questo momento ne abbiamo bisogno, perché sappiamo pochissimo riguardo questo virus. Se scegliamo di combattere duramente, la lotta sarà improvvisa, quindi graduale. Saremo rinchiusi per settimane, non per mesi, in seguito riavremo gradualmente sempre più libertà. Si potrebbe non tornare alla normalità immediatamente, ma gradualmente. Potremmo fare tutto ciò anche considerando gli aspetti economici.

Qual è la situazione?

Nello scorso articolo ho mostrato questo grafico:

Mostrava i casi di coronavirus in tutto il mondo al di fuori della Cina. Si potevano esaminare solo i casi italiani, iraniani e della Corea del Sud. Quindi ho dovuto ingrandire l’angolo in basso a destra per vedere i paesi emergenti. La previsione è che presto a questi tre casi se ne sarebbero aggiunti altri. Vediamo cosa è successo da allora.

Come previsto, il numero di casi è esploso in dozzine di paesi.In questo grafico sono stato costretto a mostrare solo paesi con oltre 1.000 casi. Alcune cose da notare:

- Spagna, Germania, Francia e Stati Uniti hanno tutti più casi dell’Italia da quando è stato disposto blocco nazionale.

-Altri 16 paesi hanno oggi più casi della provincia dell’Hubei da quando sono stati messi in isolamento: Giappone, Malesia, Canada, Portogallo, Australia, Repubblica Ceca, Brasile e Qatar hanno più contagiati della provincia dell’Hubei al momento del blocco ma meno di 1.000 casi. Svizzera, Svezia, Norvegia, Austria, Belgio, Paesi Bassi e Danimarca hanno tutti oltre 1.000 casi.

Noti qualcosa di strano in questo elenco di paesi? Al di fuori della Cina e dell’Iran, che hanno subito enormi e innegabili focolai e Brasile e Malesia, ogni singolo paese in questo elenco è tra i più ricchi del mondo. Pensi che questo virus colpisca i paesi ricchi? O è più probabile che i paesi ricchi siano in grado di identificare meglio il virus? È improbabile che i paesi più poveri non vengano toccati. Il clima caldo e umido probabilmente aiuta, ma non impedisce la diffusione del virus, altrimenti Singapore, la Malesia o il Brasile non avrebbero focolai epidemici. Le interpretazioni più probabili sono che il coronavirus o ha impiegato più tempo a raggiungere questi paesi perché sono meno connessi oppure è già lì, ma questi paesi non sono stati in grado di investire abbastanza nei test per saperlo. Ad ogni modo, se questo è vero, significa che la maggior parte dei paesi non sfuggirà al coronavirus. È una questione di tempo prima che scoprano focolai e debbano prendere misure. Quali misure possono adottare le varie nazioni?

Quali sono le opzioni da adottare

Da un lato abbiamo Spagna e Francia.

Questa è la cronologia delle misure adottate in Spagna: Giovedì 12 Marzo il Presidente ha respinto le voci secondo le quali le autorità spagnole stavano sottovalutando la minaccia per la salute. Venerdì ha dichiarato lo stato di emergenza. Sabato sono state adottate tali misure:
-Le persone non possono uscire di casa se non per motivi inderogabili: generi alimentari, lavoro, farmacia, ospedale, banca o compagnie assicurative (giustificazione estrema)
- Divieto specifico di portare fuori i bambini a fare una passeggiata o vedere amici o familiari (tranne che per prendersi cura delle persone che hanno bisogno di aiuto, ma con precauzioni igienico-sanitarie e a distanza fisica)
-Tutti i bar e ristoranti chiusi. Aperti solo chi fa consegne a domicilio.
-Tutte le attività relative a spettacolo e intrattenimento chiuse: sport, film, musei, feste comunali etc.+
-I matrimoni non possono avere ospiti. I funerali non possono avere più di una manciata di persone.
-Il trasporto di massa rimane aperto

Lunedì sono state chiuse le frontiere terrestri. Alcune persone vedono il tutto come una buona serie di misure, altre alzano le mani in aria e protestano. Questo articolo cercherà di conciliare queste diverse visioni.

La cronologia delle misure della Francia è simile, tranne per il fatto che hanno impiegato più tempo per applicarle e ora sono più aggressive. Ad esempio, affitto, tasse e servizi pubblici sono sospesi per le piccole imprese.

Misure negli Stati Uniti e nel Regno Unito

Gli Stati Uniti e il Regno Unito e altre nazioni come la Svizzera e i Paesi Bassi, hanno esitato nell’attuare misure di contenimento. Ecco la cronologia per gli Stati Uniti:

-Mercoledì 11 Marzo: divieto di viaggiare.
-Venerdì: dichiarata l’emergenza nazionale. Nessuna misura di distanziamento sociale
-Lunedì: il governo esorta il pubblico a evitare ristoranti o bar e partecipare a eventi con più di 10 persone. Nessuna misura di distanziamento sociale è esecutiva. È solo un suggerimento.

Molte nazioni e città statunitensi stanno prendendo iniziative autonome,imponendo misure molto più rigorose. Il Regno Unito ha attuato una serie simile di misure: molte raccomandazioni, ma pochissimi divieti. Questi due gruppi di paesi illustrano i due approcci estremi per combattere il coronavirus: mitigazione e soppressione. Vediamo cosa significano.

Opzione 1: non fare niente

Prima di farlo, vediamo cosa comporterebbe per un paese come gli Stati Uniti:

Questo calcolatore epidemico può aiutarti a capire cosa accadrà nei diversi scenari. Ho incollato sotto il grafico i fattori chiave che determinano il comportamento del virus. Si noti che gli infetti, in rosa, raggiungono il picco di decine di milioni in una certa data. La maggior parte delle variabili sono state mantenute come valori predefiniti. Le uniche modifiche sostanziali sono state R da 2,2 a 2,4 (corrisponde meglio alle informazioni attualmente disponibili), il tasso di letalità (4% a causa del collasso del sistema sanitario, vedi dettagli sotto o nell’articolo precedente), lunghezza di degenza ospedaliera (in calo da 20 a 10 giorni) e tasso di ricovero ospedaliero (in calo dal 20% al 14% in base a casi gravi e critici. Si noti che l’OMS dichiara un tasso del 20%) in base alla nostra raccolta di ricerche disponibili più recenti. Tieni presente che questi numeri non cambiano molto il risultato. L’unico cambiamento che conta è il tasso di letalità.

Se non facciamo nulla: tutti vengono infettati, il sistema sanitario va in crisi, la mortalità esplode e circa 10 milioni di persone muoiono (barre blu). Se viene infettato circa il 75% degli americani e il 4% di questi muore, otteniamo 10 milioni di morti, ovvero circa 25 volte il numero di morti statunitensi nella seconda guerra mondiale.

Potresti chiederti: «Sembra parecchio. Ho letto stime molto inferiore a quel numero!». Quindi qual è il trucco? Con tutti questi numeri, è facile confondersi.

Ma ci sono solo due numeri che contano: quale percentuale di persone prenderà il virus e si ammalerà e quale parte di loro morirà. Se solo il 25% è malato (poiché gli altri hanno il virus ma non presentano sintomi, quindi non vengono conteggiati come casi) e il tasso di mortalità è dello 0,6% invece che del 4%. Si hanno quindi 500mila morti considerano i soli Stati Uniti. Ancora un numero enorme, ma venti volte inferiore a quello precedente. Il tasso di letalità è fondamentale, quindi capiamolo meglio. Cosa causa davvero la morte da coronavirus?

Come dovremmo pensare al tasso di mortalità

Questo è lo stesso grafico di prima, ma ora osserviamo le persone ricoverate anziché quelle infettate o morte:

L’area blu chiara rappresenta il numero di persone che avrebbero bisogno di andare in ospedale, mentre quella blu scuro rappresenta coloro che necessitano di terapia intensiva (ICU). Puoi notare come il numero dovrebbe raggiungere un picco superiore a 3 milioni. Ora confrontalo con il numero di letti di terapia intensiva presenti negli Stati Uniti (50.000 oggi, potrebbero raddoppiarlo pianificando nuovi spazi), dato dalla linea tratteggiata rossa. Quella linea tratteggiata rossa è la capacità che abbiamo dei letti ICU. Tutti quelli al di sopra di quella linea sarebbero in condizioni critiche ma non sarebbero in grado di accedere alle cure di cui hanno bisogno e probabilmente morirebbero. Invece dei letti ICU si potrebbero analizzare i ventilatori, ma il risultato è sostanzialmente lo stesso, poiché negli Stati Uniti ci sono meno di 100.000 ventilatori. Ad oggi, almeno un ospedale di Seattle non è in grado di intubare i pazienti di età superiore ai 65 anni a causa della carenza di attrezzature e offre loro una probabilità del 90% di morire.

Questo è uno dei motivi per il quale le persone sono morte nell’ Hubei e ora muoiono in Italia e in Iran. Il tasso di mortalità di Hubei è finito meglio di quanto avrebbe potuto essere perché hanno costruito 2 ospedali quasi da un giorno all’altro. Italia e Iran non possono fare lo stesso; pochi altri paesi possono farlo. Vedremo cosa potrebbe accadere là.

Quindi perché il tasso di mortalità è vicino al 4%? (Ndr, in Italia è superiore) Se il 5% dei tuoi casi richiede cure intensive e non puoi fornirle, la maggior parte di quelle persone muoiono. Inoltre, studi recenti suggeriscono come i casi negli Stati Uniti siano più gravi che in Cina, ma a quanto pare non è così.

Danni collaterali

Questi numeri mostrano solo le persone che muoiono per coronavirus. Cosa succede se tutto il tuo sistema sanitario crolla a causa dei pazienti con coronavirus? Altre persone muoiono anche per altri disturbi. Cosa succede se hai un infarto ma l’ambulanza impiega 50 minuti a venire invece che 8 (troppi casi di coronavirus) e una volta arrivato, non ci sono ICU e nessun medico disponibile? Muori. Ci sono 4 milioni di ricoveri in terapia intensiva negli Stati Uniti ogni anno e circa 500mila (il 13%) di loro muoiono. Senza i letti di terapia intensiva, quella percentuale sarebbe probabilmente molto più vicina all’80% che al 13%. Anche se solo il 50% di persone muoiono, in un’epidemia di un anno si passa da 500.000 morti all’anno a 2 milioni, quindi si aggiungono 1,5 milioni di morti solo con i danni collaterali.

Se si lascia diffondere il coronavirus, il sistema sanitario degli Stati Uniti crollerà e le morti saranno milioni, forse più di 10 milioni. Lo stesso concetto è valido per la maggior parte delle nazioni. Il numero di letti e ventilatori per terapia intensiva e operatori sanitari è generalmente simile agli Stati Uniti o inferiore nella maggior parte dei casi. Diffusione senza controllo di coronavirus significa collasso del sistema sanitario e conseguente enorme numero di decessi.

Opzione 2: mitigazione

Ormai spero sia abbastanza chiaro che dovremmo agire. Le due opzioni che abbiamo sono mitigazione e soppressione. La mitigazione è questa: «È impossibile prevenire il coronavirus ora, quindi facciamolo scorrere, cercando di ridurre il picco delle infezioni. Appiattiamo leggermente la curva per renderla più gestibile per il sistema sanitario».

Questo grafico appare in un documento molto importante pubblicato nel fine settimana dall’Imperial College di Londra. Apparentemente, pare abbia spinto i governi del Regno Unito e degli Stati Uniti a cambiare opinione sul da farsi. È un grafico molto simile al precedente. Non è lo stesso, ma concettualmente equivalente. In questo, la situazione «Non fare nulla» è la curva nera. Ognuna delle altre curve è ciò che accadrebbe se implementassimo misure di allontanamento sociale sempre più severe. Quella blu mostra le misure di allontanamento sociale più difficili da attuare: isolare le persone infette, mettere in quarantena le persone che potrebbero essere infette e isolare gli anziani. Questa linea blu è sostanzialmente l’attuale strategia del coronavirus nel Regno Unito, sebbene per ora la stiano solo suggerendo, non imponendola.

Anche in questo caso, la linea rossa è la capacità delle ICU, questa volta nel Regno Unito. Ancora una volta, quella linea è molto vicina alla base del grafico. Tutta quell’area della curva al di sopra di quella linea rossa rappresenta i pazienti con coronavirus che morirebbero principalmente a causa della mancanza di risorse in terapia intensiva. Non solo: appiattendo la curva, le ICU collasserebbero per mesi, aumentando il danno collaterale. Dovresti essere scioccato. Quando ascolti: «Faremo un po ‘di mitigazione» quello che dovresti davvero sentire è: «Comprometteremo consapevolmente il sistema sanitario, aumentando il tasso di mortalità di almeno un fattore 10». Immagini sia abbastanza brutto, ma non abbiamo ancora finito. Perché uno dei presupposti chiave di questa strategia è quella che viene chiamata «Immunità di gregge».

Immunità di gregge e mutazione del virus

L’idea è che tutte le persone che siano state contagiate e poi guariscano siano in seguito immuni al virus. Questo è il punto focale di questa strategia: «Senti, so che sarà difficile per qualche tempo, ma una volta che avremo finito e che alcuni milioni di persone moriranno, il resto di noi sarà immunizzato, quindi questo virus smetterà di diffondersi e diremo addio al coronavirus. Meglio farlo subito e finirlo, perché l’alternativa è fare distanziamento sociale per massimo un anno o rischiare che il picco di contagio si verifichi comunque in seguito». Questo concetto presuppone che il virus non cambi troppo. Se non muta tanto, molte persone ottengono l’immunità e ad un certo punto l’epidemia si attenua.

Quanto è probabile che questo virus muti? Lo ha già fatto.

La Cina ha già notato due ceppi del virus: la S e la L. La S era concentrata nell’Hubei e più mortale, mentre la L è quella che si è diffusa in tutto il mondo. Non solo, il virus continua a mutare.

Questo grafico rappresenta le diverse mutazioni del virus. Puoi può notare come i ceppi iniziali siano in viola in Cina, ma poi abbiano iniziato a mutare. Le varietà in Europa sono per lo più famiglie verdi e gialle, mentre gli Stati Uniti presentano una famiglia diversa in rosso. Col passare del tempo, inizieranno a comparire molteplici ceppi. Ciò non dovrebbe sorprendere: i virus RNA-based come il coronavirus o l’influenza tendono a mutare circa 100 volte più velocemente di quelli DNA-based, sebbene il coronavirus muti più lentamente dei virus dell’influenza. Non solo, ma il modo migliore per mutare del virus è quello di avere milioni di opportunità, che è esattamente ciò che una strategia di mitigazione fornisce: centinaia di milioni di persone infette. Ecco perché sottoponiamo a un vaccino antinfluenzale ogni anno. Poiché ci sono così tanti ceppi di influenza sempre in evoluzione, il vaccino antinfluenzale non può mai proteggere da tutti i ceppi. In altre parole: la strategia di mitigazione non presuppone solo milioni di morti per paesi come gli Stati Uniti o il Regno Unito. Scommette anche sul fatto che il virus non muterà troppo — cosa che sappiamo predire. Gli darà l’opportunità di mutare.

Quindi, una volta che avremo qualche milione di morti, dovremmo essere pronti ad averne qualche milione ulteriore ogni anno. Questo virus potrebbe diventare un fatto ricorrente delle nostre vite, come l’influenza, ma molte volte più mortale. Il modo migliore per questo virus di mutare è avere milioni di opportunità per farlo, che è esattamente ciò che fornirebbe una strategia di mitigazione.

Quindi se nessuna delle due ipotesi precedenti funziona, qual è l’alternativa? Si chiama soppressione.

Opzione 3: soppressione

La strategia di mitigazione non cerca di contenere l’epidemia, ma appiattisce un po’ la curva. La strategia di soppressione cerca di applicare misure pesanti per mantenere rapidamente sotto controllo l’epidemia. In particolare:

- Agisci ora duramente. Ordina un forte distanziamento sociale. Rendi l’epidemia gestibile.
- Quindi, mitiga le misure di contenimento, in modo che le persone possano gradualmente recuperare le loro libertà e riprendere qualcosa che si avvicina alla normale vita sociale ed economica.

Che aspetto ha?

Tutti i parametri del modello sono gli stessi, tranne per il fatto che ora esiste un intervento per ridurre la velocità di trasmissione a R = 0,62 e, poiché il sistema sanitario non collassa, il tasso di mortalità scende allo 0,6%. Ho definito “around now” come circa 32.000 casi durante l’implementazione delle misure (3 volte il numero ufficiale ad oggi, 19 Marzo). Nota come questo criterio non sia troppo sensibile rispetto alla R scelta. Una R di 0,98 per esempio mostra 15.000 morti. Cinque volte di più che con una R di 0,62, ma con decine di migliaia di morti e non milioni. Inoltre, non è troppo sensibile al tasso di mortalità: se è dello 0,7% invece dello 0,6%, il bilancio delle vittime varia da 15.000 a 17.000. È la combinazione di una R più alta, un più alto tasso di mortalità e un ritardo nell’adottare misure che fa aumentare considerevolmente il numero di vittime. Ecco perché oggi dobbiamo prendere misure per ridurre la R. Per chiarimenti, la famosa R0 è R all’inizio. È la velocità di trasmissione quando nessuno è ancora immune e non ci sono misure contro di essa prese. R è la velocità di trasmissione complessiva.

Utilizzando una strategia di soppressione, dopo che la prima ondata è terminata, il bilancio delle vittime è nell’ordine delle migliaia e non di milioni. Perché? Perché non solo riduciamo la crescita esponenziale dei casi. Riduciamo anche il tasso di mortalità poiché il sistema sanitario non viene completamente sopraffatto. Nell’esempio del grafico, è stato usato usato un tasso di mortalità dello 0,9%, simile a quello che stiamo vedendo oggi in Corea del Sud, che è stata la nazione più efficace nel seguire la strategia di soppressione. Detto questo, sembra un gioco da ragazzi.

Tutti dovrebbero seguire la strategia di soppressione. Allora perché alcuni governi esitano? Temono tre cose:

-Questo primo blocco durerà per mesi, il che sembra inaccettabile per molte persone.
-Un blocco di un mese distruggerebbe l’economia.
-Non risolverebbe nemmeno il problema, perché rimanderemmo semplicemente l’epidemia: in seguito, una volta allentate le misure di allontanamento sociale, le persone risulterebbero nuovamente contagiate, tornando di nuovo al caso di milioni di morti.

Ecco come il team dell’Imperial College ha modellato le strategie di soppressione. Le linee verde e gialla rappresentano diversi scenari di soppressione. Si nota come non abbiano un bell’aspetto: abbiamo ancora picchi enormi, quindi perché preoccuparsi per quello attuale?

Risponderemo a queste domande tra un momento, prima c’è qualcosa di più importante da dire. Bisogna considerare un aspetto fondamentale. Presentate così, le due opzioni di Mitigazione e di Soppressione, non sembrano molto incoraggianti. In ogni caso molte persone muoiono ma ad oggi non facciamo troppo male all’economia, oppure facciamo male all’economia, ma solo per rimandare le morti. Non viene preso in considerazione l’aspetto temporale.

3 Il valore del tempo

Nel nostro precedente articolo, abbiamo spiegato il valore del tempo nel salvare vite umane. Ogni giorno, ogni ora che si aspettava nel prendere misure, questa minaccia esponenziale continuava a diffondersi. Abbiamo visto come un singolo giorno potrebbe ridurre del 40% i casi totali e ancora di più il bilancio delle vittime. Ma il tempo è ancora più prezioso oltre questo aspetto. Stiamo per affrontare la più grande ondata di pressione sul sistema sanitario mai vista nella storia. Siamo completamente impreparati, affrontando un nemico che non conosciamo. Questa non è una buona posizione per affrontare la situazione. Se stessi per affrontare il tuo peggior nemico, di cui sai ben poco, e avessi due opzioni, correre verso di esso o scappare per guadagnare un po ‘di tempo per prepararti, quale sceglieresti? Questo è ciò che dobbiamo fare. Il mondo si è risvegliato. Ogni singolo giorno nel quale ritardiamo la diffusione coronavirus, meglio possiamo prepararci per il futuro. Le prossime sezioni descrivono in dettaglio ciò che quel tempo ci consentirebbe.

Minimizzare il numero di casi

Con un’efficace strategia di soppressione, il numero di casi reali precipiterebbe dall’oggi al domani, come abbiamo visto nella scorsa settimana nell’Hubei.

Source: Tomas Pueyo analysis over chart and data from the Journal of the American Medical Association

Ad oggi, ci sono 0 nuovi casi giornalieri di coronavirus nell’intera regione di Hubei di 60 milioni di abitanti. La diagnostica continuerebbe a salire per un paio di settimane, ma poi inizierebbe a scendere. Con meno casi, anche il tasso di mortalità inizierebbe a calare. Anche il danno collaterale verrebbe ridotto, infatti meno persone morirebbero per cause non correlate al coronavirus per il collasso del sistema sanitario. La soppressione porterebbe a:

-Meno casi totali di coronavirus
- Sollievo immediato per il sistema sanitario e il personale medico sanitario
- Riduzione del tasso di letalità
- Riduzione del danno collaterale
- Capacità per gli operatori sanitari infetti, isolati e in quarantena di migliorare e tornare al lavoro. In Italia, gli operatori sanitari rappresentano l’8% di tutti i contagi.

Capire il vero problema: testare e tracciare

Al momento, il Regno Unito e gli Stati Uniti non hanno idea dei loro veri casi. Non sappiamo quanti ce ne siano. Sappiamo solo che il numero ufficiale non è corretto e quello vero è nell’ordine di decine di migliaia di casi. Questo è successo perché non si testa abbastanza e tiene traccia dei contagi.

-Con ancora qualche settimana a disposizione, si potrebbe pianificare la situazione riguardante i test e iniziare a testare tutti. Con queste informazioni, potremmo finalmente conoscere la vera portata del problema, capire dove bisognerebbe essere più aggressivi e quali comunità possano essere liberate da un blocco.
-Nuovi metodi di testing potrebbero accelerare i test e ridurne notevolmente i costi.
-Potremmo anche avviare un’operazione di tracciabilità, come fatto Cina o in altri paesi dell’Asia orientale, in cui possono identificare tutte le persone venute a contatto con ogni persona malata e metterle in quarantena.
Ciò ci darebbe un sacco di esperienza e competenza da utilizzare successivamente nelle misure di distanziamento sociale: se sappiamo dove si trova il virus, possiamo concentrarci meglio su quei luoghi. Non sono procedure complesse: sono le basi tramite le quali i Paesi dell’Asia orientale sono stati in grado di controllare i focolai senza misure severe di distanza sociale, sempre più indispensabili in altri paesi.
Le misure di questa sezione (test e analisi) da sole hanno frenato la crescita del coronavirus nella Corea del Sud e hanno controllato l’epidemia, senza una forte imposizione di misure di allontanamento sociale.

Sviluppare competenze

Gli Stati Uniti (e presumibilmente il Regno Unito) stanno per entrare in guerra senza armatura. Hanno maschere per sole due settimane, pochi dispositivi di protezione individuale (“DPI”), non abbastanza ventilatori, non abbastanza letti per terapia intensiva, non abbastanza ECMO (macchine per l’ossigenazione del sangue). Ecco perché il tasso di mortalità sarebbe così alto in una strategia di mitigazione .

Ma se guadagnano un po’ di tempo, possono rovesciare questa situazione:

- Ci sarebbe più tempo per acquistare tutte le attrezzature necessarie per un’ondata futura
- Sarebbero in grado di sviluppare rapidamente la loro produzione di maschere, DPI, ventilatori, ECMO e qualsiasi altro dispositivo critico per ridurre il tasso di mortalità. In altre parole: non servono anni per ottenere la nostra armatura ma settimane. Bisogna fare tutto il possibile per mettere in moto la produzione ora. I paesi sono mobilitati. Le persone si stanno ingegnando nel risolvere problemi, come ad esempio l’utilizzo della stampa 3D per produrre le parti del ventilatore. Possiamo farlo. Abbiamo solo bisogno di più tempo. Aspetteresti qualche settimana per procurarti un’ armatura prima di affrontare un nemico mortale? Questa non è l’unica capacità di cui abbiamo bisogno. Avremo bisogno di operatori sanitari il più presto possibile. Dove li troveremo? Dobbiamo formare le persone per assistere gli infermieri e dobbiamo far uscire gli operatori sanitari dalla pensione. Molti paesi hanno già iniziato, ma ciò richiede tempo. Possiamo farlo in poche settimane, ma non se tutto crolla.

Diminuire la contagiosità

I cittadini sono spaventati dalla nuova situazione creatasi con il coronavirus, e ancora tante incognite! Le persone non hanno imparato a smettere di stringere la mano. Si abbracciano ancora. Non aprono le porte con il gomito. Non si lavano le mani dopo aver toccato una maniglia. Non disinfettano i tavoli prima di sedersi.
Una volta che si avranno abbastanza maschere, si potrà usarle anche al di fuori del sistema sanitario. In questo momento invece è meglio conservare le maschere per gli operatori sanitari. Se le forniture non fossero ancora scarse, le persone dovrebbero indossarle nella loro vita quotidiana, rendendo meno probabile il contagio di altre persone quando sono malati e con una formazione adeguata anche riducendo la probabilità che coloro che le utilizzano vengano infettati. (Nel frattempo, indossare qualcosa è meglio di niente.)

Tutti questi sono modi piuttosto economici per ridurre la velocità di trasmissione. Meno si diffonde questo virus, meno misure avremo bisogno in futuro per contenerlo. Ma abbiamo bisogno di tempo per educare le persone su tutte queste misure e fornirgli l’equipaggiamento idoneo.

Conoscere il virus

Sappiamo molto poco del virus. Ma ogni settimana vengono prodotti centinaia di nuovi documenti.

Il mondo è finalmente unito contro un nemico comune. I ricercatori di tutto il mondo si stanno mobilitando per capire meglio questo virus.

Come si diffonde il virus?
Come si può rallentare il contagio?
Qual è la quota di portatori asintomatici?
Sono contagiosi?
Quanto?
Quali sono i buoni trattamenti?
Quanto tempo sopravvive?
Su quali superfici?
In che modo le diverse misure di distanziamento sociale influiscono sulla velocità di trasmissione?
Qual è il loro costo?
Quali sono le migliori pratiche di tracciamento?
Quanto sono affidabili i nostri test?
Risposte chiare a queste domande aiuteranno a rendere la nostra risposta il più mirata possibile riducendo al minimo i danni economici e sociali collaterali. E arriveranno tra settimane, non anni. Trovare le cure.

Trovare le cure

Non solo, ma se trovassimo una cura nelle prossime settimane? Ogni giorno che guadagnano ci avvicina a questo risultato. In questo momento, ci sono già diversi candidati, come il Favipiravir o il Chloroquine. E se si scoprisse entro due mesi un trattamento per il coronavirus? Quanto saremmo stupidi se avessimo già avuto milioni di morti seguendo una strategia di mitigazione?

Capire costi e benefici

Tutti i fattori sopra citati possono aiutarci a salvare milioni di vite. Sfortunatamente, i politici non possono solo pensare alle vite degli infetti, ma a tutta la popolazione e all’impatto su tutti delle pesanti misure di distanziamento sociale. Al momento non abbiamo idea di come le diverse misure di distanziamento sociale riducano la trasmissione. Inoltre non abbiamo idea di quali siano i loro costi economici e sociali. È difficile decidere quali misure siano necessarie a lungo termine se non si conoscono i loro costi e benefici. Alcune settimane ci darebbero abbastanza tempo per iniziare a studiarle, capirle, dare loro una priorità e decidere quali seguire. Meno casi, maggiore comprensione del problema, creazione di risorse, comprensione del virus, comprensione del rapporto costi-benefici di diverse misure, istruzione del pubblico. Questi sono alcuni strumenti fondamentali per combattere il virus e abbiamo solo bisogno di alcune settimane per sviluppare molti di loro. Non sarebbe stupido impegnarsi in una strategia che ci lancia invece, non preparato, nelle fauci del nostro nemico?

4 Il Martello e la danza

Ora sappiamo che la strategia di mitigazione è probabilmente una scelta terribile e che la strategia di soppressione ha un enorme vantaggio a breve termine. Ma le persone hanno legittime preoccupazioni su questa strategia: Quanto durerà davvero? Quanto sarà costosa? Ci sarà un secondo picco grande come se non avessimo fatto nulla? Qui vedremo come sarebbe una vera strategia di soppressione. Possiamo chiamarla il Martello e la Danza.

Il Martello

Innanzitutto, agisci in modo rapido e aggressivo. Per tutti i motivi che abbiamo menzionato sopra, dato il valore del tempo, vogliamo estinguere questa cosa il prima possibile.

Una delle domande più importanti è: quanto durerà? Il timore che tutti hanno è che resteremo rinchiusi nelle nostre case per mesi ogni volta, con il conseguente disastro economico e conseguenze psicologiche. Questa idea purtroppo è stata considerata nel famoso articolo dell’Imperial College:

Ti ricordi questo grafico? L’area azzurra che va da fine marzo a fine agosto è il periodo che il documento raccomanda come Martello, la soppressione iniziale che include un pesante distanziamento sociale. Se sei un politico e consideri che un’opzione è quella di uccidere centinaia di migliaia o milioni di persone con una strategia di mitigazione, mentre l’altra è quella di fermare l’economia per cinque mesi per poi avere nuovamente lo stesso picco di casi e morti, queste effettivamente non sembrano opzioni interessanti. Ma non è detto che sia così. Questo documento, che guida le scelte politiche odierne (ndr in USA e Gran Bretagna), è stato brutalmente criticato per dei difetti fondamentali: ignora il tracciamento dei contatti (punto focale nelle misure adottate in Corea del Sud, Cina e Singapore, tra gli altri) e le restrizioni di viaggio (critiche in Cina), ignora inoltre l’impatto delle grandi folle. Il tempo necessario per il Martello è di settimane, non di mesi.

Questo grafico mostra i nuovi casi nell’intera provincia dell’Hubei (60 milioni di persone) ogni giorno dal 23 Gennaio. In 2 settimane, il paese stava iniziando a tornare al lavoro. In 5 settimane l’epidemia era completamente sotto controllo. E in 7 settimane la nuova diagnostica era minima. Ricordiamo che questa è stata la regione della Cina maggiormente colpita.

Ricorda ancora che queste sono le barre arancioni. Le barre grigie, i veri casi, erano già diminuite drasticamente molto prima. Le misure prese sono piuttosto simili a quelle prese in Italia, Spagna o Francia: isolamenti, quarantene, le persone dovevano rimanere a casa a meno che non ci fosse un’emergenza o dovevano comprare cibo, tracciare i contatti, test, più letti d’ospedale, divieti di viaggio. Erano, tuttavia, più severe: ad esempio, le persone si limitavano a una persona per famiglia autorizzata a lasciare la casa ogni tre giorni per acquistare cibo. La loro applicazione è stata severa. È probabile che questa gravità abbia fermato l’epidemia più rapidamente. In Italia, Francia e Spagna, le misure non sono state drastiche come quelle cinesi e la loro attuazione non è così rigorosa. Le persone camminano ancora per le strade e molti senza maschere. Ciò potrebbe comportare un martello più lento, ovvero più tempo per controllare completamente l’epidemia. Alcune persone lo interpretano come “I democratici non saranno mai in grado di replicare questa riduzione nei casi”. È sbagliato.

Per diverse settimane, la Corea del Sud ha avuto la peggiore epidemia al di fuori della Cina. Ora è ampiamente sotto controllo e hanno raggiunto questo obiettivo senza chiedere alla gente di stare in casa. Lo hanno raggiunto principalmente con test molto aggressivi, tracciabilità dei contatti, quarantene e isolamenti forzati. La tabella seguente offre una buona idea di quali misure abbiano adottato le diverse nazioni e che impatto abbiano avuto (questo è al momento un work-in-progress, con feedback positivo).

Il grafico mostra come stati più preparati, con una forte autorità epidemiologica, educazione su norme igieniche, distanziamento sociale, protocolli di diagnosi precoci e isolamento, non debbano in seguito introdurre misure più pesanti. Al contrario, paesi come l’Italia, la Spagna o la Francia che non hanno adottato efficacemente queste procedure, hanno dovuto applicare il martello con le dure misure per riprendere in man la situazione. La mancanza di misure negli Stati Uniti e nel Regno Unito è in netto contrasto co quanto descritto, soprattutto negli Stati Uniti. Questi paesi non stanno ancora adottando le misure che hanno permesso a Singapore, alla Corea del Sud o a Taiwan di controllare il virus, nonostante la crescita esponenziale dei loro focolai epidemici. È comunque una questione di tempo. O avranno un’epidemia di massa, o si renderanno conto in ritardo del loro errore e dovranno compensare con una fase di martello più pesante, senza nessun altra alternativa. Rimane comunque una soluzione fattibile. Se un focolaio come quello della Corea del Sud è stato messo sotto controllo in poche settimane e senza un distanziamento sociale obbligatorio, i paesi occidentali, che stanno già applicando un martello pesante con rigide misure di distanziamento sociale, potranno sicuramente controllarlo entro poche settimane. È una questione di disciplina, applicazione e capacità della popolazione di rispettare le regole. Una volta che la fase del martello è a regime e la diffusione epidemica è gestibile, inizia la seconda fase, quella della danza.

La danza

Se martelli il coronavirus, nel giro di poche settimane lo hai controllato e sei in una forma molto migliore per affrontarlo. Ora arriva lo sforzo a lungo termine per mantenere questo virus contenuto fino a quando non c’è un vaccino.

Questo è probabilmente l’errore più grande e più importante che le persone fanno in questa situazione: pensare che staranno a casa per mesi colpa del virus. Non è assolutamente vero. In effetti, è probabile che le nostre vite tornino quasi alla normalità.

La danza nei Paesi che hanno contrastato il virus

Come mai la Corea del Sud, Singapore, Taiwan e il Giappone hanno avuto casi da molto tempo, nel caso della Corea del Sud migliaia di loro, eppure non sono rinchiusi a casa? In questo video, il ministro degli Esteri della Corea del Sud spiega come ha fatto il suo paese. Era piuttosto semplice: test efficienti, tracciabilità efficiente, divieti di viaggio, isolamento efficiente e quarantena efficiente. Questo documento spiega l’approccio di Singapore. Vuoi indovinare le loro misure? Sono le stesse della Corea del Sud. Nel loro caso, si sono integrati con un aiuto economico a quelli in quarantena e ai divieti di viaggio e ai ritardi. È troppo tardi per gli altri paesi? No. Applicando il Martello, hai una nuova possibilità, quella di agire nel modo giusto. E se tutte queste misure non bastassero?

La Danza di R

Chiamiamo Danza il periodo di mesi che va dalla fase Martello alla scoperta di un vaccino, perché è un periodo durante il quale le misure non sono sempre rigorose. Alcune regioni vedranno nuovi focolai, altre non ne avranno per tanto tempo. A seconda di come si evolvono i casi, avremo bisogno di rafforzare le misure di distanziamento sociale ma saremo in grado di allentarle. Questa è la danza di R: una danza tra misure per rimettere in sesto le nostre vite e l’evitare la diffusione della malattia, tra economia e sanità. Come funziona questa danza? Tutto gira intorno alla R. Se ricordi, è la velocità di trasmissione. All’inizio in un paese standard, non preparato, è tra 2 e 3: durante le poche settimane in cui qualcuno è infetto, in media infettano tra 2 o 3 altre persone. Se R è superiore a 1, le infezioni crescono esponenzialmente. Se è inferiore a 1, muoiono.

Durante la fase del Martello, l’obiettivo è avvicinare R a zero il più velocemente possibile, per placare l’epidemia. A Wuhan, si calcola che R era inizialmente 3,9 poi, dopo il blocco e la quarantena centralizzata, è scesa a 0,32. Una volta in fase Danza, non devi più andare in fase Martello. È semplicemente necessario che la R rimanga al di sotto di 1, mettendo in pratica poche semplici misure.

Altri dati più in dettaglio sono disponibili qui: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1uJHvBubps9Z2Iw_-a_xeEbr3-gci6c475t1_bBVkarc/edit#gid=0

Questa è un’approssimazione di come diversi tipi di pazienti rispondono al virus e quanto siano contagiosi. Nessuno conosce la vera forma di questa curva, ma abbiamo raccolto dati da diversi documenti per approssimarne l’aspetto. Ogni giorno dopo aver contratto il virus, le persone hanno un potenziale di contagio. Insieme, in tutti questi giorni di contagio si sommano fino a 2,5 contagi in media. Si ritiene che ci siano già alcuni contagi durante la fase di “assenza di sintomi”. Dopodiché, quando i sintomi crescono, di solito le persone vanno dal medico, vengono diagnosticate e la loro contagiosità diminuisce. Ad esempio, all’inizio hai il virus ma nessun sintomo, quindi ti comporti normalmente. Quando parli con le persone, diffondi il virus. Quando tocchi il naso e poi apri la maniglia della porta, le persone che successivamente aprono la porta e si toccano il naso vengono contagiate. Più il virus cresce dentro di te, più sei contagioso. Quindi, una volta che inizi ad avere sintomi, potresti smettere lentamente di andare al lavoro, stare a letto, indossare una maschera o iniziare a andare dal medico. Più grandi sono i sintomi, più ti allontani socialmente, riducendo la diffusione del virus. Una volta ricoverato in ospedale, anche se sei molto contagioso, non tendi a diffondere il virus perché sei isolato. È qui che si possono notare l’efficacia delle politiche adottate, come quelle di Singapore o della Corea del Sud: Se le persone vengono massicciamente testate, possono essere identificate anche prima che presentino sintomi. In quarantena, non possono diffondere nulla. Se le persone sono addestrate per identificare i loro sintomi prima, riducono il numero di giorni in blu, e quindi la loro contagiosità generale Se le persone vengono isolate non appena manifestano sintomi, i contagi della fase arancione scompaiono. Se le persone sono istruite sulla distanza personale, indossano la maschera, lavano le mani o disinfettano gli spazi, diffondono meno virus durante tutto il periodo. Solo quando tutte queste precauzioni vengono meno abbiamo bisogno di misure di distanziamento sociale più pesanti.

R e distanziamento sociale

Se con tutte queste misure siamo ancora molto al di sopra di R = 1. Dobbiamo quindi ridurre il numero medio di persone che ogni persona incontra. Ci sono alcuni modi molto economici per farlo, come vietare eventi con più di un certo numero di persone (ad esempio, 50, 500) o chiedere alle persone di lavorare da casa quando possono. Altri sono molto, molto più costosi, come chiudere scuole e università, chiedere a tutti di stare a casa o chiudere bar e ristoranti.

Questo grafico è stato creato perché, ad oggi, nessuno ha fatto abbastanza ricerche analizzando questo aspetto o mettendo insieme tutte queste misure in modo da poterle confrontare. È un peccato, perché è il grafico più importante di cui i politici avrebbero bisogno per prendere decisioni. Illustra ciò che sta realmente passando loro per la testa. Durante il periodo del Martello, vogliono abbassarsi il più possibile rimanendo comunque tollerabili. Nell’Hubei, sono scesi fino a 0,32. Potremmo non avere bisogno di quella soglia e arrivare solo a 0,5 o 0,6. Durante il periodo Danza della R, vogliono rimanere invece il più vicino possibile a 1, rimanendo al di sotto di tale soglia per tanto tempo. Ciò significa che, indipendentemente dal fatto che i leader lo realizzino o meno, ciò che stanno facendo è:

- Elencare tutte le misure che possono adottare per ridurre R
- Scoprire il vantaggio di applicare la riduzione di R
- Ottenere un’idea del loro costo, sia economico che sociale.
- Classificare le iniziative in base al loro rapporto costi-benefici
- Scegliere quelli che danno una riduzione R maggiore fino a 1, avente un costo minore.

Inizialmente, la loro fiducia considerando questi numeri sarà bassa. Ma bisognerebbe iniziare a pensare anche in questi termini. Ciò che devono fare è formalizzare il processo: capire che si tratta di un gioco di numeri nel quale dovremo imparare il più rapidamente possibile dove siamo in relazione ad R, l’impatto di ogni misura sulla riduzione di R e i loro costi sociali ed economici. Solo allora la classe politica sarà in grado di prendere una decisione razionale su quali misure prendere.

Conclusione: guadagnare tempo

Il coronavirus si sta ancora diffondendo quasi ovunque. 152 paesi hanno rilevato casi. È una corsa contro il tempo, anche se non è necessario farla, esiste infatti una soluzione chiara sul come guadagnarne. Alcuni paesi, in particolare quelli che non sono stati ancora colpiti pesantemente dal coronavirus potrebbero chiedersi: succederà anche a noi? La risposta è: probabilmente lo ha già fatto, anche se non ve ne siete accorti. Quando colpirà davvero, il sistema sanitario sarà in condizioni ancora peggiori rispetto ai paesi ricchi in cui i sistemi sanitari sono forti. Meglio prevenire che curare, bisognerebbe considerare di agire subito. Per i paesi già interessati dall’epidemia di coronavirus, le opzioni sono chiare. Da un lato, i paesi possono intraprendere la via della mitigazione: creare un’epidemia di massa, far crollare il sistema sanitario, portare alla morte milioni di persone e far rilasciare nuove mutazioni di questo virus in natura.

Dall’altro, i paesi possono combattere. Possono bloccarsi per alcune settimane per guadagnare tempo, creare un piano d’azione e controllare questo virus fino a quando non avremo un vaccino. I governi di tutto il mondo oggi, compresi alcuni come Stati Uniti, Regno Unito, Svizzera o Paesi Bassi, hanno finora scelto il percorso di mitigazione. Ciò significa che si stanno arrendendo senza combattere. Vedono altri paesi che hanno combattuto con successo ma dicono: «Non possiamo farlo!». E se Churchill avesse detto la stessa cosa? «I nazisti sono già ovunque in Europa. Non possiamo combatterli. Arrendiamoci e basta». Questo è ciò che fanno oggi molti governi in tutto il mondo. Non ti stanno dando la possibilità di combattere. Devi richiederlo...

Fonte:
Articolo di Tomas Puejo pubblicato il 19 marzo 2020 su medium.com (traduzione di Claudio Porta)